中医保发[2023]14号
关于指定中阳县医疗集团人民医院
承担我县城乡居民和城镇职工门诊慢性病
鉴定工作的通知
中阳县医疗集团人民医院：
你院是我县唯一一所二级甲等综合医保定点医疗机构，医疗设备齐全，专业人员实力较强，医疗技术力量雄厚。按照吕梁市医疗保障局《转发<关于进一步加强门诊保障政策落地执行工作的通知>的通知》（吕医保函[2023]36号），本着便民利民的原则，从2023年9月1日始，指定由你院承担我县城乡居民和城镇职工门诊慢性病鉴定工作，现将有关事宜通知如下：
一、保障范围
城乡居民和城镇职工医保门诊慢性病病种范围及准入(退出)标准按照全省统一政策标准执行,病种支付比例和最高限额按我市规定标准执行(详见附件1、附件2)。
待遇标准
(一)参保人员符合全省统一的门诊慢性病病种准入标准的，可同时申请鉴定一种及以上门诊慢性病病种，就高享受其中一种疾病限额。
(二)参保患者通过县人民医院鉴定，县医保局在医保系统备案登记次月起享受门诊慢性病待遇，38种病种免复审，其余7种病种有效期二年，患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受门诊慢性病待遇。
(三)限额支付病种不设起付线，按设置支付比例和最高限额报销，参保患者当年发生符合政策规定病种医保目录范围内的医药费用按比例报销，统筹基金年度最高支付不得超过病种限额。
(四)非限额门诊慢性病支付病种(恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病)起付线500元，报销比例70%,与住院合计一个封顶线10万元，合规费用纳入大病保险支付范围。
(五)门诊慢性病医保基金支付范围按《药品目录》和《诊疗项目》规定执行。
(六)下列情况不纳入支付范围。
1.以下药品不纳入用药范围:
(1)未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品;
(2)与门诊慢性病病种门诊治疗无关的药品;
(3)明确不得在门诊使用的药品;
(4)辅助类或滋补类的药品;
(5)其他不适宜门诊使用的药品等:
(6)《基本医疗保险药品目录》调出的药品;
(7)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。
2.与鉴定病种无关的诊疗项目。
3.国家及省规定的其它情形。
三、经办服务
(一)精简申办材料。参保居民申报门诊慢性病时，原则上提供二级甲等及以上医疗机构病历复印件及病种检查、化验报告等资料，对于诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。参保居民申报慢性病时同时需提供身份证复印件、一寸红底近期照片两张。
(二)编短申报鉴定周期。享受门诊慢性病病种待遇认定办结时限不得超过20个工作日。对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，及时办结。
(三)做好告知工作。对于申请鉴定结果，县人民医院要做好告知工作，可以书面告知，也可以通过信息化等方式告知。对不符合条件的，要做好书面告知和政策解释工作(详见附件5)。
(四)完善管理机制。做到全县居民和职工医保门诊慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制。
(五)慢性病办理流程。患者或家属持相关资料到县人民医院领取并填写《吕梁市中阳县基本医疗保险门诊慢性病审批表（城乡居民）》或《吕梁市中阳县基本医疗保险门诊慢性病审批表（城镇职工）》（附件3、4）→县人民医院慢性病专家审查相关资料，符合慢性病准入标准的在《吕梁市中阳县基本医疗保险门诊慢性病审批表（城乡居民）》或《吕梁市中阳县基本医疗保险门诊慢性病审批表（城镇职工）》出具鉴定结果→县人民医院将慢性病申报资料及鉴定结果送达县医保局慢病股→由县医保局慢病股进行系统录入登记信息，填写《城乡居民慢性病证》或《城镇职工慢性病证》并盖章→患者或家属到县人民医院领取《城乡居民慢性病证》、《城镇职工慢性病证》或不符合准入标准的慢性病申报资料及告知书。
(六)慢性病资料保存。全县城乡居民和城镇职工慢性病办理所需资料，经县医保局登记后留档保存。
(七)增加或变更病种。慢性病对象需增减变更慢性病病种的，需重新向县人民医院提交相关病种的审核资料进行审核鉴定。
四、工作要求
1、县医疗集团人民医院要严把城乡居民慢性病鉴定关，不得将不符合准入标准的患者纳入门诊慢性病范围。
2、对参保人员伪造虚假医疗资料和证明，骗取门诊慢性病待遇的，一经查实，取消待遇资格，两年内不得重新审请，并作为重点监控对象。
3、对在门诊慢性病资格评审过程中，违规操作的，暂停违规医师医保处方权3-6个月，严重者暂停1-5年。
4、慢性病责任医师要严把诊疗关，严格按照《处方管理办法》开具处方，对就诊的门诊慢性病患者应当因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，并加强门诊慢性病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理，提高群众防治疾病健康意识。
门诊慢性病关乎全县参保人员的切身利益，希县人民医院接通知后，成立慢性病鉴定组织机构，确定慢性病各病种鉴定专家人员名单及办理时间等具体事项，并报回县医保局慢病股备案。
附件: 1、城乡居民医保门诊慢性病病种准入(退出)及支付标准
2、城镇职工医保门诊慢性病病种准入(退出)及支付标准
3、吕梁市中阳县基本医疗保险门诊慢性病审批表（城乡居民）
4、吕梁市中阳县基本医疗保险门诊慢性病审批表（城镇职工）
5、不符合门诊慢性病准入条件告知书
6、中阳县城乡居民慢性病鉴定审核登记表
7、中阳县城镇职工慢性病鉴定审核登记表
中阳县医疗保障局
2023年8月30日
（此件公开发布）
