中医保发（2021）2号

中阳县医疗保障局

关于开展2021年度城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作的通知

各乡镇、县直各单位、各参保企业：

根据《中阳县人民政府办公室关于印发中阳县开展城镇职工和城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案的通知》（中政办发[2019]31号）文件精神，2021年度我县城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险将与城镇职工基本医疗保险同步实施，承保单位为“中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司”。为方便参保职工理赔服务，县医保服务大厅设立专门窗口，并与承保公司建立数据共享、“一站式”报销理赔机制。现将方案印发你单位，请组织单位职工做好参保工作。

特此通知

附件：《中阳县开展2021年度城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作的实施方案》

中阳县医疗保障局

2021年1月5日

中阳县开展2021年度城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作的实施方案

为进一步完善我县多层次医疗保障体系，进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《吕梁市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（吕政发[2015]12号）、《中阳县人民政府办公室关于印发中阳县开展城镇职工和城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案的通知》（中政办发[2019]31号）精神，2021年度我县城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险将与城镇职工基本医疗保险同步实施，具体实施方案如下：

一、基本原则

开展城镇职工补充医疗及意外伤害保险工作，坚持“依法推进、全县统筹、医保牵头、协同配合”的原则。

二、主要内容

（一）参保对象：参加全县城镇职工医疗保险的职工（含在职职工、退休职工）。

（二）承保单位：中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称人保健康公司）

（三）缴费标准：每人每月5元，合计每人每年60元。

（四）缴费期限：本年度个人缴费2021年3月31日截止。

（五）承保期限：每年度1月1日—12月31日，保险有效期与城镇职工基本医疗保险一致。

（六）保险责任

1、补充医疗保险

在保险期内，参保人发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围内的合规医疗费用，扣除职工基本医疗保险及大病保险报销金额后的剩余部分，统一按30%的比例予以报销，最高支付限额10000元。

2、意外伤害保险

（1）门诊报销：符合医疗保险支付范围的门诊费用，按90%比例赔付医疗保险金，最高支付500元。

（2）住院报销：符合基本医疗保险支付范围的无责任意外事故，按80%比例予以报销，最高支付5000元。

（3）参保人员因无责任意外事故造成死亡的（猝死除外），按照20000元给付身故保险金。

（4）参保人员因无责任意外造成伤残的，根据伤残等级按比例给付伤残保险金，最高给付20000元，若因意外伤残180天内身故的，按照身故保险金最高给付20000元。

说明：1、上述报销符合《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》；2、无责意外伤害指由于自身原因造成的意外伤害。打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀、以及吸毒等意外原因造成情形，不属理赔范围。

3、理赔报销所需资料

（1）意外身故保险金

1)申请人和受益人的有效身份证件；

2)被保险人户籍注销证明；

3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

4)被保险人因意外伤害事故由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；

5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

（2）意外伤残保险金

1)申请人和受益人的有效身份证件；

2)依法设立的二级及二级以上医疗机构或其他合法的伤残鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书；

3)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

（3）意外伤害医疗保险金

1) 受益人的有效身份证件；

2) 意外伤害事故证明；

3) 被保险人门诊治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历；被保险人住院治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结；

4) 医疗费用收据原件和费用清单；

5) 所提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

（4）报案时效

1）门诊、住院意外事件在24小时内报案（意外事件必须在24小时内报案，超过报案时间、需自行提供意外证明及照片，没有提供材料的将不予以理赔）

2）住院事件在3天内报案

三、工作职责

县医保局负责此项工作的统筹与综合管理，开展宣传引导、业务指导和监督检查等工作。

各乡镇、县直各单位、参保企业要加强与人保健康公司对接，做好保险政策宣传和相关责任条款解读，组织本单位、本企业职工积极参保。要确定专人负责，对本单位、本企业参保人员登记造册，与基本医疗保险同步推进、同步收缴，并分别缴纳到指定账户。

人保健康公司负责职工补充医疗保险及意外伤害保险的受理、审核、调查、理赔等工作，并建立与县医保服务大厅信息共享平台和“一站式”报销理赔机制，做到方便职工，快速理赔，热情周到。

业务咨询及报案理赔服务电话：0358-8493000

（此件公开发布）