一、2025年工作开展情况

（一）强化政治引领，筑牢事业发展根基。严格落实“第一议题”制度，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十届三中、四中全会精神、习近平总书记考察山西重要讲话重要指示精神、习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述等，开展集中学习12次、专题研讨6次。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，撰写研讨材料50余篇，开展专题讲党课1次，领导班子对照“两个清单”自查问题5条，党员干部及年轻干部自查问题56条。坚决扛牢全面从严治党主体责任，召开党风廉政建设专题会议1次、警示教育会议8次，组织全体干部职工签订《党风廉政责任书》。

（二）加强基础管理，稳步实施参保计划。坚持集中缴费期城乡居民参保进展情况周通报制度，推动目标任务圆满完成。2025年全县参加城乡居民基本医疗保险108027人，特殊人群全部参保，特殊人群参保资助9752人312.73万元。截至1月28日，2026年全县参加城乡基本医疗保险105807人，占应参加人数的97.94%。其中：农村特困、农村低保、监测对象全部参保；脱贫人口参保15367人，占应参加人数的98.83%。

（三）坚持保障为先，全面落实参保待遇。严格落实医保目录和诊疗项目目录，确保目录内费用应报尽报，待遇保障稳步提高，重点人群保障有力。2025年职工医保基金收入20876.63万元，支出9486.83万元（包括生育津贴支出254.91万元），支出占收入的45.44%；居民医保基金收入11915.75万元，支出10748.81万元（不包括医疗救助资金支出668.19万元），支出占收入的90.21%。

住院保障方面，职工住院4798人次，总费用4874.58万元，报销3783.96万元。居民住院16122人次，总费用13848.53万元，报销8955.27万元（含医疗救助649.28万元）。其中：低保、特困、监测对象等困难群众住院6054人次，总费用5089.4万元，报销3905.55万元。经基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助三重保障后，全县困难群众省内住院合规费用综合报销比例达86.99%。

门诊保障方面，职工门诊慢特病待遇享受15636人次，总费用512.63万元，报销349.49万元；职工门诊统筹待遇享受122889人次，总费用2448.27万元，报销1160.89万元。职工生育保险产前检查待遇享受351人次，总费用43.02万元，报销32.12万元；职工辅助生育待遇享受136人次，总费用16.23万元，报销10.07万元；职工“双通道药品”享受待遇988人次，总费用359.48万元，报销264.7万元；职工普通门诊支出3630.69万元。城乡居民慢性病及“两病”待遇享受47337人次，医疗总费用1099.21万元，报销756.23万元（含医疗救助18.91万元）。居民门诊统筹待遇享受146059人次，总费用1868.7万元，报销719.26万元。居民辅助生育待遇享受218人次，总费用30.92万元，报销17.5万元；居民“双通道药品”待遇享受2186人次，总费用780.46万元，报销465.03万元；居民普通门诊支出503.71万元。

（四）抓实“慢病”认定，着力加强健康帮扶。在加大慢性病政策宣传的同时，依托山西省医疗保险平台、居民健康档案及家庭医生签约服务等，对全县居民健康情况进行筛查，将疑似慢性病参保群众信息推送各村医进行入户核查。联合县医疗集团组成6个健康服务小组，前往各乡镇提供现场鉴定服务。认真落实因病致贫返贫风险预警机制，为1261人次建立了预警台账，推送民政、农业农村等部门重点监测研判。

（五）响应医保改革，扎实推进事业发展。全面推进公立医院DRG支付方式改革，拨付县人民医院、县妇计中心结余留用资金206.49万元。组织落实药品及医用耗材集中带量采购40批次，预付集采资金84.14万元，拨付结余留用资金12.51万元。通过改革有效控制诊疗费用支出，节约医疗成本，减轻患者负担。积极推进医保药品追溯码应用，要求“依码结算，依码支付”，全流程记录药品购进、使用及库存信息。截至目前，定点医药机构已全部接入追溯码信息采集与应用系统并正常传输数据。

（六）突出基金监管，严厉打击欺诈骗保。一是强化责任落实。组织召开医保基金管理突出问题专项整治工作部署会3次；联合市场、卫健等七部门制定了《中阳县医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，先后下发了《关于进一步做好医保基金使用问题整改及自查自纠工作的通知》《关于深化医保基金管理突出问题专项整治工作的通知》，制作了共同维护医保基金安全倡议书、守护医保“救命钱”警示教育案例、面向社会征集违法违规使用医保基金及欺诈骗保问题线索公告、禁止使用死亡人员医疗保障凭证就医购药告知书等4个宣传微视频，切实推动专项整治工作走深走实。二是强化日常监管。2025年，通过日常检查、交叉检查、自查自纠、疑点数据核查、智能审核、病历处方抽查、行政处罚等方式，累计查处违法违规使用医保基金337.36万元。对22名执业药师、36名执业医师进行医保支付资格记分处理133分。约谈定点医药机构92家次。解除医保协议31家。通过政府网站曝光违规使用医保基金典型案例4批14件。行政处罚定点医药机构7家，其中1家除行政处罚外，暂停机构所涉科室6个月医保结算。行政处罚参保人员2人。三是强化内部管理。制定完善医保经办内控机制实施细则、内部控制检查评估办法，加强对各项业务、各个环节、各个岗位的全过程管理监督。制定《参保人员意外伤害报销审核工作制度》《参保人员死亡后进行医保结算内部控制制度》等工作制度，进一步规范流程、强化管理。四是强化培训教育。组织定点医药机构业务骨干参加“吕梁医保大讲堂”现场培训1次，自行组织集中现场培训2次。对定点医药机构自查自纠、超量售药、死亡后医保结算等情况及时整理并下发通报，通过数据公开，鼓励主动纠错、促进自我规范。五是强化协作联动。向纪检监察部门移送问题线索单位3家；向市医保局推送案件线索1条；向卫健部门移送问题单位13家，与卫健部门联合制定出台了《关于建立医保基金监管联动工作机制》，查处卫健部门移送问题单位4家；向市场监管部门移送问题单位12家；配合公安部门完成2021年至2024年交通事故人员医保报销情况查询，提供欺诈骗保取证材料4份。

（七）优化便民举措，努力提升服务水平。一是对医保经办政务服务事项进行全面梳理，优化审核审批流程，缩短业务办理周期；统一编制医保服务事项项目清单、办事指南和服务流程图，让群众对办理业务全流程一目了然，为群众提供舒适、便捷的办事环境。二是以“党建+医保服务”为载体，设立党员示范岗2个，聚焦群众办事的堵点难点，组织党员干部带头开展“走流程、坐窗口、优服务”活动，推动“减材料、减环节、减时限”落到实处。三是组织机关干部职工深入农村、社区开展医保政策宣传，在县融媒体中心发布短视频3个，进一步提升群众医保政策知晓率。

二、2026年工作计划

2026年我局的总体工作思路是：抓筹资，确保基金收入有保障；抓待遇，确保各项政策落地落实；抓监管，确保“两定”机构规范经营；抓服务，确保群众满意度持续提升；抓队伍，确保医保行业风清气正。具体措施如下：

（一）在精准扩面上下功夫，巩固拓展全民参保。近五年来，我县基本医疗参保总人数、职工医保参保人数逐年呈上升趋势，居民医保参保人数逐年呈下降趋势，虽然参保情况总体稳定，但对本地人异地参保、外地人本地参保整体情况掌握不够精准。今年要继续与各乡镇对接，发挥基层网格化管理优势，推进全民参保数据库建设，进一步对未参保人员、应参保人员进行摸底排查，提高参保精细化和信息化水平。同时，强化脱贫人口等特殊群体信息共享机制落实，加强与农业农村、民政等部门的沟通衔接，做好数据比对、信息推送等工作，落实好分类资助参保政策，确保特殊人群应参尽参、应保尽保。

（二）在政策执行上下功夫，落地落实医保待遇。一是完善生育保险政策。与税务部门主动对接，推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员全面纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，实现政策范围内住院分娩医疗费用个人“无自付”。二是完善医疗救助政策。与民政部门主动对接，健全医疗救助对象精准识别机制，落实好因病致贫和重病患者医疗救助政策。三是完善本县医保待遇政策。扎实做好本县户籍70周岁以上老年人参保缴费财政代缴工作，强化参保信息核实，确保零差错。优化二孩、三孩家庭及农村转移人口参保缴费财政补贴、奖补政策，确保改革成果惠及更多群众。四是强化“三重制度”综合保障。重点做好农村低收入人口等困难群体的医疗救助托底保障工作，加强农村低收入人口待遇享受情况调度监测，做好动态新增人员待遇给付工作，确保各项待遇及时落实。

（三）在基金安全上下功夫，健全完善监管体系。为了确保基金使用安全，我们需要根据工作新形势、新情况、新政策研究新办法，并完善相应的工作制度和防堵措施。一是建机制。从定点医药机构申请、规范化建设管理、日常管理考核、违法违规行为处理等方面建立完善一整套符合政策、实用性强的工作制度，提高基金监管规范化水平。二是补漏洞。建立定点医药机构基金使用定期分析研判制度，对基金发生量异常的机构及时查处。强化常态化执法检查、稽查稽核，推进智能监管提质增效，坚持机构自查、三方检查、日常检查、智能审核、对账抽查等多管齐下，筑牢基金监管每一道防线。三是重打击。深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，深化部门协同与联合惩戒，保持严打、深打、持续打的高压态势。

（四）在深化改革上下功夫，提升基金使用效益。一是督促经办机构规范做好县级医疗集团总额预算打包付费工作，加强谈判协商，严格落实拨付规则及结余留用及超支分担机制。二是推进按病种付费提质升级。细化DRG付费病种分组，提高分组精准度，引导医疗机构主动控制成本、提升服务质量。认真执行特例单议评审，为疑难重症救治、新药耗新技术临床使用提供合理补偿，解除医疗机构后顾之忧。三是优化支付结算管理。加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，缓解医疗机构垫资压力。全面实现职工医保个人账户资金跨省共济使用，提升个人账户使用效率。四是推进集采常态化规范化落地。全力做好公立医院集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈上级部门请求协助处理，确保集采工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。五是做好价格监测工作。落实省市医疗服务价格项目规范，强化医保药品价格监测管理，将量价指数管理监测指标纳入定点协议范围，指导定点医药机构遵守药品价格政策，切实减轻患者负担。

（五）在惠民便民上下功夫，优化医保公共服务。一是坚持以《医疗保障经办服务事项操作规范》为标准，着力提升服务效率。不能在规定时限内办结的，及时向群众解释说明，有效防范舆情风险。二是深化医保领域优化营商环境，持续推进“高效办成一件事”，提升政务服务系统办件量，用数据见证办件便捷。三是加强医保政策宣传及“医保服务+互联网”推广使用，积极推行参保、缴费、查询、备案等业务“网上办”。四是提供线下服务，每月抽出一定时间，向基层下沉，为老年人等群体提供帮办、代办等便利服务。五是开展村医服务终端机使用情况专项检查，切实把好事办好、实事办实，坚决杜绝终端机闲置等情况发生。

（六）在作风建设上下功夫，锻造过硬医保队伍。一是提升队伍素质。借鉴“吕梁医保大讲堂”创办经验做法，利用外部资源常态化开展医保业务大培训；根据机关实际情况，利用内部资源开展全员医保业务讲课活动。通过培训、讲课，提高人员综合素质，切实把AB岗工作机制落到实处。二是优化选人用人机制。以尽职尽责、守法合规、严谨细致、务实高效、热情周到为标准，强化业务权限管理情况、工作实绩情况考核，坚决杜绝干预不干一个样、干好与干坏一个样。三是强化制度和纪律约束。牢固树立“底线”“红线”意识，严防干部职工在定点审批、费用报销、慢病鉴定、检查考核等方面优亲厚友、吃拿卡要，严禁工作人员参加可能影响执行公务的宴请，着力打造一支风清气正、作风优良的医保队伍。

中阳县医疗保障局

2026年1月30日