2024年，县医保局在党的二十大、二十届三中全会精神及习近平新时代中国特色社会主义思想为指导下，在县委、县政府的坚强领导下，持续优化多层次医疗保障政策，深化医保支付方式改革，推进经办服务体系建设，强化基金监管，减轻群众就医负担，群众的医保获得感、幸福感、安全感有效提升。现将2024年工作总结和2025年工作安排汇报如下：

一、2024年工作开展情况

（一）落实全面从严治党主体责任，扎实开展党风廉政建设

1、提高思想站位，强化理论武装。局党组理论学习中心组以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届三中全会精神、习近平总书记系列重要讲话和重要指示批示以及对医疗保障领域工作的批示指示精神为重点，专题学习了习近平总书记关于全面从严治党、意识形态论述和党风廉政建设和反腐败斗争论述等相关内容。截至目前中心组理论学习11场次，集体学习二十届三中全会精神3次，研讨交流学习2次。

2、加强党的领导，明确主体责任。学习传达国家、省、市2024年医疗保障工作暨深入推进全面从严治党加强党风廉政建设深化作风建设动员会精神，局党组书记率先履行第一责任人职责，班子其他成员认真履行分管领域的“一岗双责”责任，层层传递压力，层层压实责任。

3、健全完善制度，规范机关党建工作。坚持“三会一课”、民主生活会、民主评议党员等基本制度，严格落实“党员活动日”制度，突出党员意识，发挥党员作用。截止目前共召开主题党日活动8次、开展党课3次、开放式组织活动1次、专题召开组织生活会和民主评议党员1次，党费按时足额上缴。修订完善一系列内部管理制度，坚持做到用制度管人、管钱、管事，确保党风廉政建设工作顺利开展。

4、开展党纪学习，强化责任担当。为深入贯彻落实党中央及省委、市、县委部署要求，扎实开展党纪学习教育，通过集中学习、专题讲座、个人自学等多种形式，学习了党的纪律处分条例、廉洁自律准则等党纪法规，同时组织干部职工进行警示教育。全局党员领导干部职工对党的纪律有了更深刻的认识，思想认识得到提升、作风建设得到加强。今年，共开展集中学习5次，开展专题党课1次，召开读书班1次，召开警示教育会2次。

（二）落实医保惠民政策，医保改革红利持续释放

1、城镇职工医疗保险运行情况。城镇职工参保28591人，职工医疗保险基金收入18442.52万元，其中：基本医疗保险基金收入18094.76万元、公务员医疗补助收入211.83万元、大病收入135.93万元；基金支出9213.73万元，其中：基本医疗保险基金支出4731.82万元、大病医疗保险支出74.45万元、公务员医疗补助支出10.29万元、个人账户支出4397.17万元。基金支出占全年收入的49.96%。

2、城乡居民医疗保险运行情况。城乡居民参保106944人，医疗保险基金收入11229.12万元，基金支出9229.81万元，其中：基本医疗保险基金支出7889.97万元、大病医疗保险支出1014.45万元、个人账户支出325.39万元。基金支出占全年收入的82.2%。

（三）优化待遇保障体系，充分发挥综合保障功能

1、落实全民参保计划。持续加强参保政策宣传，落实各项参保政策，积极作为，主动出击，对各乡镇特殊人群参保情况实行日通报、周排名制度，即每日一次通报、每周一次排名，同时深入各乡镇、村委了解群众思想动态，特别是特殊人群的参保意愿及困难，并及时反馈各乡镇，限期解决，确保特殊人群应保尽保。2024年，全县参加基本医疗保险135535人，参保率99.44%。脱贫人口、特困人员、低保对象、监测对象全部参保。

2025年度城乡居民缴费工作已接近尾声，截止目前，我县城乡居民参保缴费81799人。全县70岁以上老年人8372人已全部完成政府代缴。

2、推进医保有效衔接乡村振兴。一是参保及资助方面，建立完善了部门沟通协调机制，强化与民政、农业农村等部门数据共享，做好特殊人群信息变更和标识，对新认定困难人群中未参保人员及时进行参保资助，做到应保尽保、应助尽助。2024年，我县特殊人群全部参加基本医疗保险，同时严格落实资助参保政策，资助参保9957人，资助金额304.71万元。二是住院报销方面，充分发挥“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障对困难群体的政策托底作用，对符合医疗救助条件的参保人员主动给予医疗救助，确保不发生因病返贫。2024年，我县农村低收入人口等困难群众省内住院报销5936人次，政策内费用3788.06万元，报销金额3121.09万元，通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，特殊人群住院综合报销比例达83.39%。三是防返贫监测方面，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，将个人负担较高（年度个人住院自付费用特殊人群超6千元，普通居民超2万元）的参保居民871人次推送各乡镇、村委，做到了主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，坚决守牢不发生规模性返贫底线。

3、完善门诊保障机制。一是建立职工医保门诊共济保障机制，实行职工个人账户家庭共济和普通门诊统筹，全县所有定点医药机构全部接入电子处方流转平台，自7月1日起，职工门诊统筹年度最高支付限额在职职工提高至2500元,退休人员提高至3000元。二是门诊统筹基金年度支付限额从250元提高到300元。全县5家公立医院、11所乡镇卫生院、101家村卫生室全面开展居民门诊统筹工作。

今年，全县职工享受门诊统筹报销待遇90746人次，基金支出1033.75万元；全县居民享受门诊统筹待遇70960人次，基金支出425.15万元。

4、健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加大了对特困人员、低保对象、返贫致贫人员以及其他农村低收入人口等重特大疾病医疗救助力度，对医疗费用负担过重患者做好救助托底保障工作。

截止目前，共医疗救助10038人次，救助金额594.06万元（住院救助4246人次，救助金额572.13万元；门诊救助5792人次，救助金额21.93万元）。

（四）强化医保基金监管，织密医保基金安全网

坚持治标与治本齐抓，教育、考核与惩戒并举，持续加大打击欺诈骗保突出问题整治力度。医保局联合法院、检察院、公安局、财政局、卫健局出台《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，通过部门协作全面落实日常监管稽查审核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，并依托医保药品鉴证核查平台、住院行为智能监控平台、三医联动协同发展平台等智能审核系统，实现事前、事中、事后全流程、全领域、全过程的智能监控。同时综合运用人工审核、数据对比分析、第三方抽查等手段，加大对定点医药机构违约违规报销医保基金问题的查处力度。

今年，已对全县119家定点医药机构进行了全覆盖检查，共扣除违规金额本金49.5万元，处违约金22.54万元，合计72.04万元。移送纪检部门线索2条，解除定点协议3家，媒体曝光1批次15家。

（五）提升经办服务质量，医保服务更加规范高效

1、持续实施药品耗材集中带量采购。认真落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，不断健全集中带量采购工作机制，持续推动招标中选药品和高值医用耗材集中带量采购工作常态化。

今年，我县定点医药机构带量采购任务30批次中22批次已完成采购任务，其余8批次都在协议周期内，且正在按进度有序进行，我局将实时关注采购情况，按时按量完成采购任务。

2、稳步推进DRG支付方式改革。全面推进DRG支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗方式，控制诊疗费用支出，激励医疗机构增强成本意识，切实减轻群众就医负担。

目前，中阳县人民医院、中阳县妇幼保健院已实施DRG支付，其余定点医疗机构已进行DRG支付方式改革前期培训及数据的提取，为实现DRG付费方式全覆盖打下了坚实的基础。

3、严格贯彻落实“高效办成一件事”。根据《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发【2024】2号）的文件要求：一是进行流程再造。消除、整合不必要或破碎的业务环节，铲除影响流程运行流畅性的不利障碍，保证相同或相近的业务实现统一办理，以业务流程优化促进服务效率提升。二是简化业务操作。全面疏通业务堵点、纾解服务痛点，业务操作能简尽简，材料提供能减尽减，最大限度地减少服务对象的办事时间和办事成本。三是强化数字赋能。依托全国统一的医保信息平台，深化平台应用，加强部门间数据共享，强化信息化支持，建立起“融合贯通、高效共享”的大数据体系，为“高效办成一件事”提供强力支撑。

二、存在问题

（一）医保基层经办力量薄弱。

随着医保服务的精细化程度越来越高，对基层经办人员的要求也越来越高，经办医保业务不仅要熟悉医保政策，同时还需具备医学基本知识，但目前我县村级医保经办人员基本只有1人，而且大部分是村医兼职，也没有相应的经费保障，经办人员变动频繁。因此真正实现15分钟服务圈、确保下沉事项“放得下、接得住、办得好”尚有距离。

（二）医疗保障专业人才短缺。

目前，我县医疗保障局人才员，医疗专业人员仅2名，缺乏稽核审核和基金监管方面的专业技术和业务人才。难以深入开展复杂的数据分析工作，基金监管执行能力有限。

（三）基层医保服务水平较低。

受条件限制，我县各村卫生室专业技术人员缺乏、药品较少、设备不达标，上半年医保网络升级上线后，人员及药品问题更加突出，导致各村医保服务水平不能更好的满足群众就医需求。

三、2025年工作打算

2025年，县医保局将继续秉持以人民为中心的发展理念，不断深化改革，优化服务，加强监管，努力推动全县医疗保障事业高质量发展。

（一）切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与税务、财政、民政、残联等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，推动农村脱贫户、监测户等特殊人群动态参保工作，确保基本医保“应保尽保”，待遇“应享尽享”。

（二）持续加强基金监管工作。一是通过线上线下、自查、第三方检查等多种方式对定点医疗机构医保基金使用情况进行全覆盖检查，通过调取系统数据与医保数据进行分析监控，查找问题。二是积极学习DRG支付下的监管方式，与时俱进，采取多种监管方式开展工作;持续开展对全县两定医药机构规范使用医保基金行为的常态化监管，规范两定医药机构使用医保基金行为。

（三）加强业务能力素质培训。开展全员岗位素质培训，全面强化医保政策、法规、操作流程等业务知识的学习，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。

（四)不断巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是指导各乡镇、村（社区）制定有效的措施做好低收入人口动态参保资助工作，确保实现救助对象实现100%参保缴费资助。二是主动与税务、农业农村局、民政局等部门做好信息对接，对动态更新的困难人员数据及时进行系统内维护、确保各项政策及时落实。

(五)强化医保政策宣传。一是组织开展多种形式的医保政策宣传活动，包括线上线下宣传、专题讲座、乡镇宣传等，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。二是针对定点医疗机构、定点药店和企业，开展医保政策和业务培训，确保相关人员准确掌握政策，规范操作流程。

中阳县医疗保障局

2024年12月6日