2022年，县医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府的坚强领导下，在市医疗保障局的精心指导下，聚焦医疗保障领域突出问题，紧盯年度工作目标任务，精心组织，扎实开展，较好完成各项工作目标任务。现就有关工作总结报告如下：
一、重点工作开展情况
（一）坚持强化党建引领。始终把党建工作贯穿医保工作全过程，突出思想建党、理论强党，坚持党建工作与医保业务工作同谋划、同部署、同推进。严格规范“三会一课”、组织生活会、谈心谈话、民主评议党员等制度，积极开展 “我为群众办实事”主题党日，深入基层、社区、企业开展医保政策宣传、提供医保服务。严格落实意识形态工作责任制，定期梳理排查化解医保领域舆情、信访及群众反映强烈的问题，强化意识形态正确舆论导向。认真贯彻落实党风廉政建设和“一岗双责”工作部署要求，持续深化医保领域行风建设，严格遵守党的政治纪律和规矩，积极营造风清气正的良好政治氛围。
（二）有效落实各项政策。
参保覆盖方面：我局加强与乡村振兴、民政、残联等相关部门和各乡镇的沟通协调，准确掌握人口数据信息，认真开展数据核对和信息比对，跟踪核实参保情况，及时督促参保，对在外务工、上学、居住等异地参保人员收集核实异地参保印证资料，确保农村低收入人口全部参保。2022年度，全县城乡居民参保112812人，参保率达99.93%。其中稳定脱贫户、监测户（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户）、低保户等特殊人群根据相关部门推送动态调整数据已全部参保，真正达到了稳定脱贫人口与特殊人群医保参保率“双百”目标。
城乡居民待遇享受方面：我局认真落实住院报销政策，实现困难群众住院报销基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖。（1）住院报销情况 截止目前，我县城乡居民住院12233人次，住院总费用10162.08万元，报销总金额6667.97万元（其中：基本医疗保险报销5449.23万元，大病医疗保险报销797.06万元，医疗救助421.68万元）；（2）门诊慢性病情况，截至目前，慢性病待遇享受20528人次，门诊慢性病总费用963.05万元，报销520.86万元，门诊医疗救助2.72万元；（3）门诊统筹情况，成立中阳县城乡居民门诊统筹联络小组，并建立工作联络群，可即时登记选择服务机构；城乡居民也可在“吕梁市医疗保险管理服务中心”公众号自主选择定点服务机构。截止目前，门诊统筹待遇享受963人次，报销金额3.60万元，报销比例40.54%；（4）特药待遇享受情况，特药待遇享受432人次，总费用282.9万元，报销157.17万元，医疗救助6561.7元。
城镇职工待遇享受方面：（1）住院报销情况 截止目前，我县城镇职工住院3017人次，住院总费用3162.48万元，报销总金额2317.19万元（其中：基本医疗保险报销2308.45万元，大病医疗保险报销6.79万元，公务员医疗补助1.95万元）；（2）门诊慢性病情况，截至目前，慢性病待遇享受9064人次，门诊慢性病总费用507.5万元，报销301.54万元；（3）特药待遇享受情况，特药待遇享受251人次，总费用177.1万元，报销114.54万元。
（三）筑牢医保助力乡村振兴。一是强化组织领导，成立领导小组，专人负责。多次召开专题会议部署工作，统筹推进，确保对标对表将乡村振兴工作落实到位。二是加强部门联系，与乡村振兴、民政等部门密切沟通，建立信息共享机制。三是强化医疗保障，严格落实医保扶贫各项举措，充分发挥医疗保障基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”体系兜底作用，切实减轻群众医疗负担，提高医疗保障水平。
（四）改革创新提升服务。积极推进DRG支付方式改期，县人民医院是我县第一批试点单位，我局成立工作专班，明确专班工作责任和具体负责人员；根据实际，制定下发《中阳县按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革工作实施方案》，明确工作目标和总体安排，实行挂图作战、周报告制度，确保按时保质保量完成任务。目前，县人民医院已完成国家医保编码2.0版及国家临床编码3.0版的映射工作，并且已上传1至5月数据，经多次反馈问题及修改后，软件已调试完成，具备实际支付条件。
（五）着力加强基金监管。我们坚持治标与治本齐抓，教育、考核与惩戒并举，持续开展打击欺诈骗保专项治理，不断提升基金监管能力和水平，健全完善以日常巡查、专项督查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态化机制，综合运用人工审核、数据对比分析等手段，切实加强医保基金监督管理。同时，我局结合日常检查和审计反馈的问题等，加大对定点医药机构违约违规报销医保基金问题的查处力度。 截至目前，我局对全县21家定点医疗机构、22家定点诊所、68家点零售药店综合运用人工审核、数据对比分析、现场稽查等手段进行全方位监管。共发现违规案例291件次，共涉及基金本金18.49万元，违约金22.97万，合计金额41.47万元。
（六）有效推动医药价格调整和药品采购。认真落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，不断健全集中带量采购工作机制，持续推动招标中选药品和高值医用耗材集中带量采购工作常态化。截止目前，我县定点医药机构带量采购任务25批次中23批次已完成采购任务，2批次未完成采购任务的正在按进度有序采购，我局将实时关注采购情况，按时按量完成采购任务。
（七）推进医保服务标准化信息化建设。一是按照国家、省、市关于医保标准化信息化建设部署，提升医保公共服务的公平性、便捷性，进一步适应流动人口的参保信息查询、医保关系转移接续、异地就医结算等医保服务需求，让百姓少跑腿、数据多跑路。二是继续做好医保信息业务编码工作，实现医保业务之间的数据贯通，实现全国共用一个标准，共享一个数据池。
二、亮点工作
今年，为持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，我局建立完善了三个工作机制，以确保医疗救助费用及时到位、慢性病办理及时到位、落实防返贫监测工作及时到位。
（一）落实医疗保障政策，确保参保人员应享尽享
我局建立了医疗救助动态监测机制，通过《山西省医疗保险信息平台》对参保居民报销情况进行一月一筛查，一月一推送，对符合医疗救助条件的参保居民，通过县乡村振兴局、各乡镇、乡村家庭签约医师等多渠道告知居民本人，提供相关资料及时进行救助，确保医疗保障政策落实到位。截止目前，2022年排查出符合救助条件但因市外异地住院直接报销不能实现“一站式”救助人员607人次，目前已救助499人次，拨付医疗救助123.88万元，其余108人正在收集资料。“一站式”救助2562人次，医疗救助297.8万元；合计救助3061人次，421.68万元。
经基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助三重保障后，我县参保居民县域内政策范围内住院费用报销达75%以上。
简化慢性病办理程序，确保慢性病证应办尽办
依托《山西省医疗保险信息平台》、居民健康档案及家庭医生签约服务等，对全县居民进行及时排查，确保符合慢性病准入条件的参保居民人手一证，及时享受慢性病报销待遇。并简化办理流程、缩短办事时效，对不符合办证条件的发放告知书。
全县门诊慢性病在册5484人（其中特殊人群在册2040人，脱贫人口在册2316人）。
门诊特殊药品在册234人（其中脱贫人口办理35人、监测对象办理13人）。
建立风险预警机制，确保脱贫人口应纳尽纳
与民政、乡村振兴等部门建立风险预警机制，设立因病返贫致贫风险预警线，为经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后年度累计自付费用超过1万元（含）的脱贫人口、特殊人群及超过3万元（含）的其他普通农村居民，建立台账，同时推送乡村振兴局重点监测研判，确保有因病返贫致贫风险的农户及时纳入监测范围。
2022年度，向乡村振兴局推送227人。其中：年度累计自付费用超过1万元（含）的脱贫人口、特殊人群157人（稳定脱贫人口92人、脱贫不稳定户15人、边缘易致贫户15人、突发严重困难户5人、普通低保户30人)；超过3万元（含）的其他普通农村居民70人。
存在的问题
医疗救助不能全部实现联网结算。目前，统筹区内各定点医疗机构医疗救助基本实现联网结算，但统筹区外医疗救助不能联网结算只能进行手工救助。因此，在统筹区外住院的符合医疗救助的居民未实现“一站式”结算，只能在出院后携带相关资料到中心进行手工救助，延长了救助时限，大大增加了参保居民看病负担。
普通脱贫人口因病致贫返贫存在风险。2022年脱贫人口的基本医保倾斜政策停止执行后，在加强特困供养人员、低保人员等特殊人群医疗救助的同时，对普通脱贫人口救助力度不大，增加了因病致贫和因病返贫的风险。
基层医保服务水平较低。受条件限制，我县各村卫生室专业技术人员缺乏、药品较少、设备不达标，医保网络在新信息系统上线后未及时升级，导致各村医保服务水平不能满足群众就医需求。
下年度重点工作
下一步，我局将进一步落实工作责任，全面做好医疗保障各项工作。
学习贯彻党的二十大精神。充分认识党的二十大的重大意义，准确把握党的二十大精神的核心要义。把学习贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务。把学习贯彻党的二十大精神同维护习近平总书记党中央核心、全党核心地位更好的结合起来，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。
扎实开展疫情防控工作。继续落实国家、省和市制定的各项医疗保障政策措施，加强与县有关部门的沟通协作，确保各项政策措施执行到位，积极推进新型冠状病毒肺炎防控和救治工作。
持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，全面落实“四个不摘”总体要求和“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、'一站式’结报”4项硬任务，积极与县乡村振兴办、县民政局、县社保局和乡镇政府的沟通联系，定期做好信息互通与数据共享，确保政策落实“不落一人、不差一户”。健全完善和落实防返贫监测和帮扶机制，坚决防止发生因病致贫返贫现象。
不断加强医保基金监管。不断优化医保监管方式，继续保持对医保基金监管的高压态势，提高监管效率和质量。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保行为。坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，切实维护基金安全。
持续深化医保支付方式改革。全面推进 DRG 付费改革，争取到2023年底实现县内所有定点医疗机构 DRG付费方式全覆盖。
持续提升医保经办服务能力。 精简办事材料，优化服务流程，推进医保经办窗口标准化建设，深入实施“好差评”制度，促进医保服务质量和群众满意度持续提升。
中阳县医疗保障局
2022年12月9日
