2023年，县医保局在党的二十大精神及习近平新时代中国特色社会主义思想为指导下，在县委、县政府的坚强领导下，在市医疗保障局的精心指导下，聚焦医疗保障领域突出问题，紧盯年度工作目标任务，精心组织，扎实开展，较好完成各项工作目标任务。现将2023年就有关工作总结报告如下：
一、党建工作更加坚强有力
深入学习贯彻主题教育活动
医疗保障局党组组织全体党员干部聚焦学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，严格按照“学思想、强党性、重实践、建新功”的要求，在以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干上下功夫。始终牢记“打铁还需自身硬”的道理，坚持凝心铸魂，真正把学习作为一种内生需要，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。
（二）不断加强党风廉政建设
1、及时开展警示教育活动。召开党风廉政建设会议和警示教育会议，在定点医药机构推行守信承诺，以案为戒、以案示教、以案促改，主动检视纠治行政管理和经办服务中存在的问题，全面筑牢廉政防线。
2、开展行风建设专项评价。接受市局组织的第三方行风专项督察，开展群众服务满意度测评，今年医保服务窗口入驻政务服务分中心，医保经办服务水平显著提升。
（三）压实意识形态工作责任
牢牢把握意识形态工作主动权和领导权，加强意识形态阵地的建设和管理，强化意识形态工作责任制，构建单位意识形态工作责任体系。认真做好医疗保障政策法规宣传，关心、关注医疗保障领域的舆情，及时处理和化解各类投诉举报，维护好社会稳定。坚持以社会主义进行文化为导向、作引领，利用党建实体阵地和网络阵地，加强主流舆论宣传，积极稳妥做好重大突发事件和热点敏感问题的舆论引导，进一步增强党员干部在党护党、在党兴党、在党忧党的责任意识。
二、医药领域腐败问题集中整治工作取得实效
医疗保障局深入贯彻习近平总书记关于医药领域腐败问题的重要指示批示精神，认真落实省、市、县医药领域腐败问题集中整治工作有关会议要求，扎实推进我县医保系统医药领域腐败问题集中整治工作有效开展：
一是压实主体责任。成立医保系统医药领域腐败问题专项整治工作领导组，党组书记刘锦辉担任组长。二是提高思想认识。组织全体干部职工深入学习领悟习近平总书记关于医药领域腐败问题的重要指示批示精神，召开医保系统医药领域腐败问题集中整治工作启动会、推进会。三是制定工作方案。制定下发了《中阳县医疗保障局医药领域腐败问题集中整治工作方案》，明确部门职责。四是营造良好氛围。围绕“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”主题，组织开展多内容、多形式、多渠道的宣传工作，全力营造“人人知法、人人守法”的良好环境。五是开展谈心谈话。组织领导班子成员2人、股长5人、其余25人，围绕《工作方案》中六方面36类医药领域腐败问题，采取一对一、面对面的个别谈话的形式进行谈心谈话。六是组织自查自纠。要求全部干部职工坚持以问题为导向，精准发力，出实招、求实效，开展自查自纠。要求各定点医药机构聚焦医疗保险“三大目录”的执行、集中带量采购药品医用耗材政策落地、智能监控可疑数据等方面进行全面自查。经过各定点医药机构自查，共自查出违规金额24.06万元，已全部扣除。七是加强基金监管。借助互联网和信息化技术，运用大数据挖掘实行智能监控，同时综合人工审核、数据对比分析、飞行检查、聘请第三方核查等手段对定点医药机构医保数据进行全覆盖、全方位监管。目前共发现违规金额32.26万元，已全部扣除，并按规定进行了处罚。八是着力建章立制。坚持整治整改一体推进，建立健全内部、外部稽核制度等长效机制，用法律和制度管钱、管权、管人，把医疗腐败现象扼杀在牢笼之中。
三、医保基本运行安全平稳
（一）城镇职工医疗保险运行情况。
城镇职工参保29239人，医疗保险基金收入16108.34万元，其中：统筹基金收入11564.46万元、个人账户收入4208.59万元、公务员医疗补助收入215.09万元、大病收入120.2万元。
基金支出8960.88万元，其中：基本医疗保险基金支出3709.7万元、大病医疗保险支出29.18万元、公务员医疗补助支出2.08万元、个人账户支出5219.92万元。
（二）城乡居民医疗保险运行情况：
城乡居民参保109210人，医疗保险基金收入10811.79万元。
基金支出7984.38万元，其中：基本医疗保险基金支出6903.82万元、大病医疗保险支出989.98万元、个人账户支出90.58万元。
四、待遇保障体系健全完善
（一）落实全民参保计划。进一步巩固全民参保登记计划成果，充分利用乡村振兴、民政等部门共享数据，与税务部门积极配合，特别是对脱贫人口、特困人员、低保对象、监测对象（以下简称特殊人群）的动态调整人员重点排查，确保不落一户、不落一人。
2023年度，全县城乡居民基本医疗保险应参加110221人，实际参保109210人，参保率99.09%。脱贫人口、特困人员、低保对象、监测对象全部参保。
（二）推进医保有效衔接乡村振兴。
1、参保资助方面，落实分类资助参保政策，医疗救助基金资助个人缴费9555人，资助金额2719990元。
2、住院报销方面，2023年前年年，我县脱贫人口、低保人员、特困供养人员、监测户等特殊人群住院5205人次，总费用4080.02万元，报销总金额3207.52万元，通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，特殊人群住院综合报销比例达78.61%。
3、防返贫监测方面，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，将个人负担较高（年度个人住院自付费用特殊人群超6千元，普通居民超2万元）的529人推送乡村振兴部门重点研判，做到了主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，坚决守牢不发生规模性返贫底线。
（三）完善门诊保障机制。
1、建立职工医保门诊共济保障机制，实行职工个人账户家庭共济和普通门诊统筹，全县16所公立医疗机构，21家定点诊所开通职工门诊统筹服务功能。
2、取消居民“两病”起付线，门诊统筹基金年度支付限额从200元提高到250元。从5月初开始，在全县5家公立县级定点医疗机构、11所乡镇卫生院、101家村卫生室全面开展居民门诊统筹业务培训和推进工作，目前，以上医疗机构全部具备居民门诊统筹结算能力。
2023年度，全县职工享受门诊统筹报销待遇8864人次，基金支出121.48万元；全县居民享受门诊统筹待遇8097人次，基金支出24.87万元。
3、健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加大了对特困人员、低保对象、返贫致贫人员以及其他农村低收入人口等重特大疾病医疗救助力度，对医疗费用负担过重患者做好救助托底保障工作。2023年，全县累计救助 6677人次，救助基金拨付543.29万元。
四、基金监管工作扎实有效。
我们坚持治标与治本齐抓，教育、考核与惩戒并举，持续开展打击欺诈骗保专项治理，不断提升基金监管能力和水平。
（一）创新医保智能监管模式。依托医保药品鉴证核查平台、住院行为智能监控平台、三医联动协同发展平台，实现事前、事中、事后全流程，定点医药机构全领域，就医、住院、购药全过程的智能监控，弥补了人力、能力、手段不足的短板。
通过智能审核系统发现6家定点医疗机构存在违规行为，涉及违规金额本金1185.57元；药品鉴证稽核平台发现39家定点医药机构存在违规行为，涉及违规金额本金6274.7元
（二）组织开展线下检查全覆盖。全面落实日常监管稽查审核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，综合运用人工审核、数据对比分析、第三方抽查等手段，切实加强医保基金监督管理。同时，我局结合日常检查和审计反馈的问题等，加大对定点医药机构违约违规报销医保基金问题的查处力度。
聘请第三方对定点医疗机构病历进行抽查，发现6家定点医疗机构不同程度存在违规问题，主要是无指征用药、无医嘱用药、不合理检查、不合理用药：过度联合用药、营养制剂无营养评估应用、特殊药品无签字、超限用药、过度检查、过度联合用药、收费与住院天数不符等，共涉及违规金额本金49056.3元。加强基金监管宣传教育。今年4月继续开展医保基金监管集中宣传月活动，印制《医疗保障基金使用监督管理条例》1万份，充分发挥宣传引导作用，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构和全县参保人员法治意识，营造全县关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
五、医药服务管理能力稳步提升
（一）持续实施药品耗材集中带量采购。认真落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，不断健全集中带量采购工作机制，持续推动招标中选药品和高值医用耗材集中带量采购工作常态化。2023年，我县定点医药机构带量采购任务22批次中12批次已完成采购任务，10批次未完成采购任务的正在按进度有序进行，我局将实时关注采购情况，按时按量完成采购任务。
（二）稳步推进DRG支付方式改革。中阳县人民医院是我县第一批试点单位，我局成立工作专班，明确专班工作责任和具体负责人员；根据实际，制定下发《中阳县按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革工作实施方案》。目前，已完成国家医保编码2.0版及国家临床编码3.0版的映射工作，并且已上传相关数据，经多次反馈问题及修改后，软件已调试完成，具备实际支付条件。其余定点医疗机构做为我县第二批试点单位，已进行业务培训两次，并已完成前期数据采集，其余工作正在稳步推进。
六、公共管理服务水平显著增强
（一）按照国家、省、市关于医保标准化信息化建设部署，提升医保公共服务的公平性、便捷性，进一步适应流动人口的参保信息查询、医保关系转移接续、异地就医结算等医保服务需求，让百姓少跑腿、数据多跑路。
（二）持续完善医保信息业务编码工作，实现医保业务之间的数据贯通，实现全国共用一个标准，共享一个数据池。
（三）着力提升医保经办能力，精简办事材料，优化服务流程，推进医保经办窗口标准化建设，深入实施“好差评”制度，促进医保服务质量和群众满意度持续提升。
（四）开展医保电子凭证全流程应用“走流程、找堵点”活动，实现二级以上定点医疗机构“医保电子凭证+医保移动支付”全流程、全场景应用，医保电子凭证激活率达90%以上，定点医药机构医保电子凭证结算率达55%。
七、存在的问题
医疗救助不能全部实现联网结算。目前，统筹区内各定点医疗机构医疗救助基本实现联网结算，但统筹区外医疗救助不能联网结算只能进行手工救助。因此，在统筹区外住院的符合医疗救助的居民未实现“一站式”结算，只能在出院后携带相关资料到中心进行手工救助，延长了救助时限，大大增加了参保居民看病负担。
普通脱贫人口因病致贫返贫存在风险。2022年脱贫人口的基本医保倾斜政策停止执行后，在加强特困供养人员、低保人员、三类监测户等特殊人群医疗救助的同时，对普通脱贫人口救助力度不大，增加了因病致贫和因病返贫的风险。
基层医保服务水平较低。受条件限制，我县各村卫生室专业技术人员缺乏、药品较少、设备不达标，上半年医保网络升级上线后，人员及药品问题更加突出，导致各村医保服务水平不能更好的满足群众就医需求。
八、下年度重点工作
2024年，我们将继续深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，扎实开展主题教育，严格落实意识形态工作责任制，坚持以人民为中心的发展思想，担当作为、攻坚克难，认真抓好各项任务的贯彻落实，着力解决人民群众“急难愁盼”问题，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。努力做好以下工作：
一、持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，全面落实“四个不摘”总体要求和“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、'一站式’结报”4项硬任务：一是做好高额医疗费用负担患者监测预警，落实防范化解因病返贫致贫风险人群主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，坚决守牢不发生规模性返贫底线。二是主动与乡村振兴部门协调，落实好基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底保障政策，困难群众省内住院综合保障率稳定在80%以上。三是落实好健全重特大疾病医保和救助制度，加大对特困人员、低保对象、返贫致贫人员以及其他农村低收入人口等重特大疾病医疗救助力度，筑牢民生保障底线。
二、加快实施全民参保计划。一是落实各项参保政策，基本医保参保率持续稳定在95％以上，农村低收入人口和脱贫人口实现应保尽保。二是继续加强参保政策宣传，提升参保便民服务，保障参保对象依法享有相应医保待遇。
三、持续加强清廉医保建设。定期开展警示教育，以案示纪、以案示法，形成震慑的高压态势。扎实开展医疗领域腐败问题集中整治，突出医保经办结算、监管执法、医保信息数据安全等关键领域，系统构建风险防控机制，打造“清廉医保”品牌。
四、不断加强医保基金监管。不断优化医保监管方式，继续保持对医保基金监管的高压态势，提高监管效率和质量。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保行为。坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，切实维护基金安全。
五、持续深化医保支付方式改革。全面推进DRG支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗方式，控制诊疗费用支出，激励医疗机构增强成本意识，切实减轻群众就医负担。争取2024年实现县内所有定点医疗机构 DRG付费方式全覆盖。
六、加快推进“互联网+”医药服务医保支付。加快开展“互联网+” 医药服务医保支付定点范围，大力推进我县定点医药机构对接省级医保电子处方流转平台，全面支持医保移动支付，持续提升数字化经办服务能力，稳步实现“互联网+”医药服务医保支付定点医药机构全县覆盖。
七、继续优化医保经办管理服务。一是医保窗口继续深化“综合柜员制”和服务窗口“好差评”制度体系。二是完善医保定点服务协议管理。将职工医保门诊统筹、家庭门诊共济、支付方式改革、互联网医院等新开展的项目及时纳入协议管理。
八、持续推进医保信息化、标准化建设。一是基层医疗机构建设。实现乡村基层医疗机构医疗保障结算机具端全覆盖，解决村卫生室医保结算难题。二是持续推进定点医药机构医保标准编码贯标工作，基础库、进销存、医生工作站等系统全面应用医保业务标准编码。三是继续推进医保电子凭证全流程应用，实现定点医疗机构“医保电子凭证+医保移动支付”全流程、全场景应用。
中阳县医疗保障局
2023年12月9日
